骨質(zhì)疏松癥是一種慢性、進(jìn)行性發(fā)展的以骨量和骨微結(jié)構(gòu)下降為特征并易發(fā)生骨折的疾病。隨年齡增加，骨丟失增加，跌倒和骨折發(fā)生率也增加。維生素D(VitD)作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，可以抑制甲狀旁腺激素升高，增加骨礦化以防止骨丟失，增強(qiáng)肌力，改善平衡，預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生。VitD在骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防上有十分重要的地位和價(jià)值，本文就此作出論述。

VitD有兩種形式，即維生素D2或D3，維生素D2或D3進(jìn)入血循環(huán)后，與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白(VitaminDbindingprotein，DBP)結(jié)合被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝，在肝微粒體25-羥化酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>25(OH)D，25(OH)D進(jìn)入血液后又被DBP轉(zhuǎn)運(yùn)至腎，受腎線粒體1α-羥化酶催化，轉(zhuǎn)變成VitD的活性形式:l，25(OH)2D。1，25(OH)2D作用于腸道、腎臟、骨骼以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，在小腸中，1，25(OH)2D促進(jìn)鈣、磷的吸收，在腎臟中，1，25(OH)2D增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，以維持正常的血鈣、磷水平，從而維持正常的骨代謝平衡。

在骨骼中，1，25(OH)2D的作用尚不*清楚，目前所知的作用包括:①促進(jìn)骨基質(zhì)形成及類骨質(zhì)的礦化；②促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化，促進(jìn)堿性磷酸酶、骨鈣素等蛋白的合成；③誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化因子RANKL的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化。因此，1，25(OH)2D對(duì)成骨細(xì)胞有直接刺激作用，對(duì)破骨細(xì)胞有間接刺激作用。

人體內(nèi)VitD的主要貯備形式和轉(zhuǎn)運(yùn)形式為血循環(huán)中的25(OH)D，血液中25(OH)D的濃度是1，25(OH)2D的1000倍，是VitD的豐富儲(chǔ)備，其穩(wěn)定性好，半衰期長(zhǎng)達(dá)2周，在血液中濃度較高。因此，測(cè)定血清25(OH)D水平已成為準(zhǔn)確反映體內(nèi)VitD營(yíng)養(yǎng)狀況的金指標(biāo)。盡管普遍認(rèn)為25(OH)D能夠準(zhǔn)確地反映VitD水平，但究竟25(OH)D水平多少為zui適宜尚未達(dá)成共識(shí)。

理想的25(OH)D水平應(yīng)滿足以下要求:①能zui大程度地抑制血PTH濃度；②能達(dá)到zui大的鈣吸收；③能達(dá)到zui高的骨密度；④能zui大程度地降低跌倒；⑤能zui大程度地降低骨折率。有許多學(xué)者建議血清25(OH)D達(dá)到75nmol/L以上是VitD較為理想的水平，主要是基于老年絕經(jīng)婦女研究中觀察到血清25(OH)D達(dá)到此水平時(shí)小腸對(duì)鈣的吸收達(dá)到zui大，以及成人研究中觀察到使血清PTH處于持續(xù)的較低水平，才能保持骨骼健康成長(zhǎng)，并預(yù)防結(jié)腸癌等一些疾病，有利于改善老年人的健康狀況。

也有學(xué)者提出，血清25(OH)D應(yīng)達(dá)到更高水平才能達(dá)到更加健康的目的，Bischoff-Ferrari等對(duì)白種人、黑人、墨西哥裔美國(guó)人開(kāi)展的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)25(OH)D水平到達(dá)100nmol/L或更高的時(shí)候，各人群的骨密度zui大。歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)推薦將50nmol/L作為骨質(zhì)疏松癥患者血清25(OH)Dzui低濃度標(biāo)準(zhǔn)，以確保好的骨骼健康，對(duì)于存在摔倒及骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，ESCEO建議血清25(OH)D水平維持在75nmol/L

VitD缺乏的病因及影響因素

任何導(dǎo)致陽(yáng)光照射到地球量減少或者影響皮膚吸收紫外線的因素均可以妨礙VitD合成。季節(jié)、緯度、不同時(shí)間段、皮膚顏色、年齡、防曬霜(系數(shù)SPF8的防曬霜能減少皮膚產(chǎn)生的維生素D的量＞95%)等都影響VitD合成。超過(guò)90%的VitD來(lái)自陽(yáng)光照射。皮膚色素深的人較皮膚白皙者需要太陽(yáng)暴露時(shí)間增加3～5倍才能合成等量的VitD，而血25(OH)D水平與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者更易發(fā)生VitD缺乏，40%～100%的老人存在VitD缺乏，主要原因?yàn)槟挲g增大引起皮膚中7-脫氫膽固醇濃度下降，而且老年人活動(dòng)能力下降等原因使其接受陽(yáng)光照射時(shí)間縮短。不同季節(jié)、緯度或者一天中不同時(shí)段對(duì)VitD的合成也產(chǎn)生重要影響，每離開(kāi)赤道100，，人群發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加0.6%；冬天，北緯350以北地區(qū)，太陽(yáng)光含紫外線減少，不足以使皮膚產(chǎn)生VitD，即使夏天25(OH)D大于75nmoI/L也會(huì)出現(xiàn)季節(jié)性VitD缺乏。此外，飲食、疾病、藥物因素也可導(dǎo)致VitD缺乏。

國(guó)內(nèi)外VitD缺乏現(xiàn)狀

國(guó)外已有較多研究VitD缺乏或不足的流行病學(xué)資料。2004年一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，VitD不足的發(fā)生率為30%～50%，近10億人VitD缺乏或不足(血清25(OH)D低于75nmoL/L)，其中，居住在社區(qū)(而不是養(yǎng)老院)的美國(guó)和歐洲老年人有40%～100%存在VitD缺乏。生活在北緯25～41°的60歲以上婦女有52%以上25(OH)D水平＜25ng/ml，有一半居住在北緯41°以北的老年婦女VitD不足，住養(yǎng)老院或居家老年人因太陽(yáng)光照射不足，VitD缺乏可能大大增加。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)的數(shù)據(jù)顯示，大于90%的美國(guó)有色人種(黑人、拉丁美洲人和亞洲人)和75%的美國(guó)人存在維生素D缺乏(25(OH)D＜30ng/mL)。在印度南方進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中分別有44%、39.5%、16.5%的男性及70%、29%、1%的女性處于維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)，而城市中分別有62%、26%、12%的男性及75%、19%、6%的女性處于維生素D缺乏、不足和充足狀態(tài)。

VitD缺乏的病因及影響因素

任何導(dǎo)致陽(yáng)光照射到地球量減少或者影響皮膚吸收紫外線的因素均可以妨礙VitD合成。季節(jié)、緯度、不同時(shí)間段、皮膚顏色、年齡、防曬霜(系數(shù)SPF8的防曬霜能減少皮膚產(chǎn)生的維生素D的量＞95%)等都影響VitD合成。超過(guò)90%的VitD來(lái)自陽(yáng)光照射。皮膚色素深的人較皮膚白皙者需要太陽(yáng)暴露時(shí)間增加3～5倍才能合成等量的VitD，而血25(OH)D水平與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者更易發(fā)生VitD缺乏，40%～100%的老人存在VitD缺乏，主要原因?yàn)槟挲g增大引起皮膚中7-脫氫膽固醇濃度下降，而且老年人活動(dòng)能力下降等原因使其接受陽(yáng)光照射時(shí)間縮短。不同季節(jié)、緯度或者一天中不同時(shí)段對(duì)VitD的合成也產(chǎn)生重要影響，每離開(kāi)赤道100，，人群發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加0.6%；冬天，北緯350以北地區(qū)，太陽(yáng)光含紫外線減少，不足以使皮膚產(chǎn)生VitD，即使夏天25(OH)D大于75nmoI/L也會(huì)出現(xiàn)季節(jié)性VitD缺乏。此外，飲食、疾病、藥物因素也可導(dǎo)致VitD缺乏。

VitD與老年骨質(zhì)疏松

VitD的活性代謝產(chǎn)物1，25(OH)2D能夠通過(guò)直接刺激鈣磷吸收，為骨骼礦化提供原料。如果沒(méi)有VitD，飲食中只有10%～15%的鈣和60%的磷能夠吸收。1，25(OH)2D與VitD受體的相互作用使得小腸對(duì)鈣的吸收增至30%～40%，對(duì)磷的吸收增至80%左右。老年人由于臟器功能退化導(dǎo)致消化道吸收能力下降，飲食攝入的鈣不能夠得到充分的吸收利用。當(dāng)缺乏VitD時(shí)，腸道對(duì)鈣的吸收進(jìn)一步減少，這將刺激血中PTH升高，這樣能夠激活成骨細(xì)胞，并刺激前破骨細(xì)胞分化為成熟的破骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞溶解骨骼中礦化的膠原基質(zhì)，引起骨量減少與BMD減低。低25(OH)D水平與低BMD相關(guān)性的另一種解釋是缺乏戶外運(yùn)動(dòng)的生活方式。這種生活方式會(huì)由于缺乏運(yùn)動(dòng)和缺少日照而引起骨量丟失。身體虛弱的老年人通常都患有維生素D缺乏，而他們也通常是缺乏活動(dòng)的。另外，缺乏活動(dòng)還會(huì)增加骨吸收，從而引起骨量丟失。因此，缺少戶外活動(dòng)也可能是老年人維生素D缺乏和骨量丟失環(huán)節(jié)。

VitD通過(guò)許多不同機(jī)制影響骨骼肌的代謝。除了較低的骨密度，跌倒也是骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險(xiǎn)因素。超過(guò)l/3的65歲以上人群每年都會(huì)跌倒，zui重要的危險(xiǎn)因素是肌力減弱，而其與VitD缺乏有重要。老年人機(jī)體VitD水平與肌力呈正相關(guān)關(guān)系，合理補(bǔ)充VitD達(dá)到理想水平可使老年人跌倒發(fā)生率降低49%。老年人隨著增齡，腎功能也隨著降低，1α羥化酶活化能力也隨之而降低，直接影響活性VitD生成。一項(xiàng)對(duì)年齡超過(guò)70歲女性與男性研究顯示，當(dāng)肌酐清除率＜65ml/min時(shí)，VitD降低較肌酐清除率正常者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。

中國(guó)人群普遍存在VitD缺乏，老年人群又因?yàn)轱嬍骋蛩亍敉饣顒?dòng)減少、胃腸吸收減少、腎功能減退等因素，使他們成了VitD缺乏的zui高危人群，骨質(zhì)疏松給老年人帶來(lái)了巨大的痛苦，而骨質(zhì)疏松引起的骨折又成為了老年人臥床甚至死亡的重要原因。不同地域老年人群所處的地理環(huán)境、膳食結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)、以及疾病的特點(diǎn)等都存在有很大區(qū)別，VitD缺乏的程度以及骨質(zhì)疏松程度也有地域性的差異，目前研究結(jié)論多來(lái)自國(guó)外研究，需要在中國(guó)開(kāi)展不同地域人群VitD及其相關(guān)因素疾病的深入研究，以期為當(dāng)?shù)乩夏耆撕侠硌a(bǔ)充VitD，預(yù)防骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨健康，關(guān)愛(ài)老年人生活提供科學(xué)依據(jù)。