克羅恩病的普遍性

　　克羅恩病是一特發(fā)性、慢性復(fù)發(fā)性免疫介導(dǎo)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，通常認(rèn)為是環(huán)境與易感因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病率和患病率逐年上升，一系統(tǒng)回顧提示澳大利亞、加拿大及北歐的發(fā)病率分別高達(dá)29.3/10萬、20.2/10萬、10.6/10萬。

　　克羅恩病具有明顯的遺傳易感性，若一級親屬患克羅恩病，其后代患病風(fēng)險增加，常在20歲-40歲時發(fā)病，且無明顯的性別差異。克羅恩病患者死亡率明顯高于普通人群，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比高達(dá)1.38。

克羅恩病的定義

        克羅恩病是一種可累及胃腸道任何部位的慢性、炎性、免疫性疾病，患者涉及所有年齡段，以青年人為高發(fā)人群，通常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及體重減輕，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。多方面的護(hù)理，尤其是初級護(hù)理，可減少復(fù)發(fā)，防止長期并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。

　　英國愛丁堡西方總醫(yī)院遺傳和分子醫(yī)學(xué)研究所分子醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)組的Ian D R Arnott學(xué)者及其同事對克羅恩病的診斷、治療及長期護(hù)理等事項進(jìn)行了歸納總結(jié)，文章發(fā)表在2014年近期的BMJ雜志上。

克羅恩病的臨床特征

         克羅恩病的診斷對于臨床醫(yī)生而言是一大難題，因其臨床表現(xiàn)多種多樣且較隱匿，因病灶位置不同而不同，但通常包括慢性腹瀉（病程大于4周，糞便含或不含粘液膿血）、腹痛及體重下降，有上述三聯(lián)征的患者首先應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)檢測。患者通常有夜間排便，提示需要進(jìn)行下一步檢查。

　　一些非特異性癥狀如腹部不適、貧血、發(fā)熱十分常見，且腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、壞阻性膿皮病及結(jié)節(jié)性紅斑提示患者可能存在炎癥性腸病。克羅恩病緩解與復(fù)發(fā)通常交替發(fā)作，導(dǎo)致出現(xiàn)消化道狹窄、瘺道等并發(fā)癥。將克羅恩病與腸易激綜合征進(jìn)行鑒別診斷存在一定的難度，前者前驅(qū)期可長達(dá)10年。

如何診斷克羅恩病

　　診斷克羅恩病需要綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)結(jié)果。應(yīng)完善的血液學(xué)檢測指標(biāo)包括血常規(guī)、炎性指標(biāo)及維生素D水平，提示存在克羅恩病的指標(biāo)包括炎性指標(biāo)升高（如C反應(yīng)蛋白、血沉）、缺鐵性貧血及營養(yǎng)物質(zhì)如維生素B12、葉酸缺乏。上述指標(biāo)異常可用于鑒別診斷炎癥性腸病和腸易激綜合征。對于所有腹瀉患者均需完善大便培養(yǎng)除外難辨梭狀芽孢桿菌、寄生蟲感染。

         糞便鈣衛(wèi)蛋白是存在于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)的一種蛋白，其存在提示腸道炎癥。一項包含6項研究、670個患者的meta分析顯示糞便鈣衛(wèi)蛋白診斷炎癥性腸病的敏感性、特異性分別為0.93、0.96。該指標(biāo)具有簡單易查、性價比高的優(yōu)點(diǎn)，可用于識別可疑炎癥性腸病患者。英國國家衛(wèi)生和護(hù)理研究院建議在初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中完善該指標(biāo)檢查，但通常不能實(shí)現(xiàn)。

　　由于不是每名克羅恩病患者臨床癥狀及血液學(xué)指標(biāo)都十分典型，因此對于臨床癥狀一直存在但不符合腸易激綜合征的患者需建議其轉(zhuǎn)診。同時對于疑診克羅恩病的患者，亦需建議其轉(zhuǎn)診至專門機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。

        在二級醫(yī)療系統(tǒng)中，需完善結(jié)腸鏡及活組織檢查以明確克羅恩病診斷，常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括結(jié)腸或回盲部非連續(xù)性炎癥或潰瘍，呈鵝卵石樣表現(xiàn)；特征性組織學(xué)表現(xiàn)包括局灶或片狀慢性炎癥、局部腺窩不規(guī)則及肉芽腫形成。對于5%患者，難以區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病，此時可診斷為炎癥性腸病未分類型。

　　盡管診斷克羅恩病時有組織學(xué)方面的證據(jù)，但有時累計小腸時診斷存在困難，對于此類患者可選擇小腸磁共振檢查，其他檢查包括CT（可識別腸腔外并發(fā)癥如膿腫、瘺道）、小腸超聲、膠囊內(nèi)鏡等，為取得組織學(xué)證據(jù)可完善小腸鏡檢查（包括雙氣囊小腸鏡）。

如何處理克羅恩病

　　克羅恩病對患者健康產(chǎn)生廣泛的影響。為了保證患者有的預(yù)后，采取綜合治療十分重要。 處于活動期的患者生活質(zhì)量低，需要反復(fù)多次住院，經(jīng)歷多次手術(shù)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。因此早診斷，對病情進(jìn)行規(guī)律客觀的評估對于提高患者生活質(zhì)量十分重要。患者能夠得到的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)十分重要，如當(dāng)患者病情反復(fù)時能夠到相關(guān)專家、對治療效果進(jìn)行評估。

        臨床醫(yī)生應(yīng)該應(yīng)用相關(guān)量表，如營養(yǎng)不良通用篩查工具對克羅恩病患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，如評估其體重指數(shù)、體重下降等。營養(yǎng)不良的高危人群需要專門的營養(yǎng)師對其進(jìn)行相關(guān)宣教。同時亦應(yīng)該對患者進(jìn)行微量營養(yǎng)素如維生素B12、葉酸、鐵、鈣、維生素D評估，若缺乏則補(bǔ)充之。在對克羅恩病的治療中，戒煙和免疫調(diào)節(jié)治療同樣有效，可將復(fù)發(fā)率降至35%。克羅恩病患者應(yīng)停止應(yīng)用非甾體類消炎藥。

　　在選擇合適的藥物方面，應(yīng)綜合考慮多方面的因素如療效、誘導(dǎo)或維持緩解、副作用、長期風(fēng)險及患者自身的意愿。存在發(fā)展為重型克羅恩病高危因素的人群包括：發(fā)病年齡較小（＜40歲）、伴有肛周病變、狹窄和穿透性疾病（如穿孔、腹腔內(nèi)膿腫、腹腔瘺道）、存在上消化道病變、需要激素方能誘導(dǎo)緩解、女性，對于上述人群需采取早期、聯(lián)合及免疫抑制治療。

克羅恩病和腫瘤的關(guān)系

　　克羅恩病患者患小腸（IR40.6）及結(jié)直腸惡性腫瘤的風(fēng)險增加（IR1.9）。在確診炎癥性腸病10年后即應(yīng)該開始定期隨訪，且根據(jù)患者的危險分層決定隨訪周期。克羅恩病合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生惡變的風(fēng)險zui高，在確診后每年均需要隨訪。美國內(nèi)鏡協(xié)會關(guān)于隨訪以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌有相關(guān)的指南。

　　接受嘌呤類藥物治療的患者患非黑色素皮膚癌及B細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險稍增加，因此應(yīng)該在皮膚科進(jìn)行相關(guān)的隨訪，并采取相關(guān)的保護(hù)措施，如穿戴合適的衣物和涂抹隔離霜，以隔絕紫外線進(jìn)而降低皮膚癌的風(fēng)險。

　　接受抗腫瘤壞死因子制劑治療的患者患B細(xì)胞淋巴瘤和罕見的致死性肝脾T細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險增加。相反，接受嘌呤類治療的患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險下降。對一些患者來說，上述科學(xué)研究結(jié)果的影響較大，因此在決定采取何種治療方案時需仔細(xì)斟酌。

骨質(zhì)疏松

　　克羅恩病患者因間斷應(yīng)用激素及營養(yǎng)物質(zhì)吸收欠佳有患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。在接受激素治療期間補(bǔ)充鈣劑及維生素D是有益的。英國胃腸病學(xué)協(xié)會對于患骨質(zhì)疏松風(fēng)險有相應(yīng)的指南，包括推薦服用三個月以上激素的患者進(jìn)行骨密度掃描，以及65歲以上T得分小于1.5分的患者補(bǔ)充二碳磷酸鹽。